KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU
Başvuruda bulunan veri sahibinin iletişim bilgileri:
Adı Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası:
Cep Telefonu:
E-posta adresi:
Ev Telefonu:
Adres:
Başvuruyu veri sahibi adına yapan yetkili kişinin iletişim bilgileri:
Adı Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası:
Cep Telefonu:
E-posta adresi:
Ev Telefonu:
Adres:
Talep ve istekler:
Mevcut Konumunuz
☐ Hasta
☐ Hasta yakını
☐ Çalışan
☐ İş ortağı
☐ Eski Çalışan
☐ Diğer:
Başvuru Konusu:
AÇIKLAMALAR
Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi
☐ Yukarıda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini istiyorum
☐ Yukarıda belirtmiş olduğum E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İlgili Kişi Ad-Soyad Tarih- İmza